Nesse Artigo faço uma revisão da literatura em relação a fratura transtrocanteriana do quadril.
Qual a incidência de Fraturas do Quadril?
Thomas Russell. AAOS - 2008
50% das fraturas do quadril são transtrocanterianas
50% dessas SÃO fraturas INSTÁVEIS
40% dos pacientes com fratura necessitarão de muletas ou andadores para caminhar após a cirurgia
24% dos pacientes com idade maior que 50 anos irão morrer em um ano após a cirurgia.
Como podemos Prevenir a Fratura transtrocanteriana?
A densidade óssea é um favor determinante na etiologia da fratura trans-trocanteriana é Rara com densidade > 1,0 g/cm2 no exame de densitometria
A incidência sobe para 16,6 fraturas por 100 pessoas com densidade < 0,6 g/cm2. (osteoporose)
Referencia: DEAN G. LORICH JBJS (A) 2004
Qual o Momento Ideal Para Realizar a Cirurgia ?
-Postergar a cirurgia por mais de 2 dias aumenta a índice de morte no primeiro ano de pós operatório ou seja devemos operar rapidamente.
-O tempo deve ser individualizado paciente a paciente porém todos os esforços devem ser feitos para que o paciente opere nos 2 primeiros dias.
Zuckerman et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.JBJS (A) 1995
Quais as opções para tratamento cirurgico? (Osteossínteses)
DHS ( dynamic Hip screw ) CHS ( compression Hip Screw )
Haste Intramedulares - Gamma, PFN, TFN
Novos implantes
PCCP ,Meddoff , Talon , DHS - SL , TAN , TFN
Quais as principais complicações com DHS?
Falência de síntese ( a placa solta ou quebra)
1,5% frat. Estáveis
27% frat. Instáveis.
Cutout ( o material de sintese corta a cabeça)
Encurtamento do membro inferior ( que levam a Trendelemburg e dor no quadril )
Quais as principais causas dessas complicações?
O cirurgião perdeu autonomia de escolha do material cirúrgico. Os pacientes hoje tem uma relação médico - convênio - paciente, a relação médico - paciente está desaparecendo no momento da cirurgia. As operadoras de plano de saúde se orientam pelo preço da prótese e não pela sua qualidade. Uma fratura instável operada com DHS tem uma chance de 27% de falha. Nesses casos a melhor opção são os implantes centro medulares que custam de 3 a 10 vezes o custo de um DHS. Essa não é a única causa porém é a que mais aflige o cirurgião. Essa foi a principal razão para que eu me descredenciasse dos planos de saúde e dessa maneira tivesse a opção de escolha dos materiais que uso na cirurgia.
Qual a melhor CLASSIFICAÇÃO para fraturas transtrocanterianas?
Pensar na classificação dividindo as fraturas em estáveis e instáveis.
Estabilidade está em conseguir uma redução com oposição das corticais fundamentalmente da cortical medial.
Instabilidade está nas fraturas cominutivas da região póstero-medial, fratura da parede lateral, traço obliquo invertido, fratura transtrocanteriana com extensão para a região subtrocantérica e Fratura do Colo do femur associada a fratura transtrocanteriana.
Distância entre o centro da cabeça e a ponta do parafuso deve ser < 25 mm. na soma da distância entre o AP e perfil
Qual a importância da Fratura da Parede Lateral na fratura transtrocanteriana?
Fratura na parede lateral do quadril instabiliza a fratura transtrocanteriana
Piora o prognostico
Aumenta o impacção e a medialização
o paciente evoluiu com DOR, ENCURTAMENTO E TRENDELEMBURG no pós operatorio caso essa fratura não seja abordada e estabilizada Referencia: Gotfried - Clin Orthop 2004
Qual o prognostico dos pacientes com FRATURA DA PAREDE LATERAL?
FRATURAS A2.2 E A 2.3
COM FRATURA PAREDE LATERAL = 22% DE FALÊNCIA
SEM FRATURA DA PAREDE LATERAL = 3% DE FALÊNCIA
PALM ET AL JBJS (A) 2007
Quais os riscos de falência da osteossíntese com CUTOUT ?
OSSO OSTEOPORÓTICO
ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMURAL DEVIDO AO EFEITO SPIN
FALENCIA DA PAREDE LATERAL DO TROCANTER.
TRAVAMENTO DO SISTEMA DHS
Qual o prognóstico da fratura em relação ao deslizamento do parafuso DHS
Segundo Jacobs - fraturas estáveis deslizam 5,3 mm, jea nas instáveis o deslizamento é muito maior 15,7 mm.
Segundo Steinberg et al. - deslizamento médio é de 9,3 mm, deslizamentos > 15 mm estão frequentemente relacionados a falência.
Segundo Rha et al. o deslizamente excessivo é o principal fator de causal de falência da OSTEOSSÍNTESE.
Parker et al. - medialização do colo maior 1/3 da diâmetro da diáfise aumenta em 7x a incidência de falência.
Deslizamento; 15 a 20 mm está associado a diminuição da mobilidade e dor no pós operatório.
Quais as Falhas com implantes de parafuso único em fraturas instáveis?
Instabilidade rotatória
Falha da parede lateral = associada a maior morbidade no pós operatório colapso da
Fratura resulta em encurtamento do membro e fraqueza dos músculos abdutores.
Moroni et al JBJS 2005
Quais as vantagens das técnicas minimamente invasivas DHS ou Haste para tratar a fratura do quadril?
Diminuem o sangramento
Diminuem a lesão muscular
Diminuem as complicações
Diminuem o tempo de consolidação.
Hastes intramedulares de 1a x 2a gerações
A 2o geração apresenta hastes + curtas
Diminuição do offset de 10o para 4o
Diminuição da espessura da haste de 16 para 11 mm, tem < dor na coxa, tem < incidência de fratura femoral
Menor deslizamento = menor encurtamento do membro inferior.
Apresenta melhora nos resultados clínicos
Exige MAIOR curva de aprendizado
É mais cara.
EVIDENCE BASED WORKING GROUP - JOT 2005
Tratamento da fratura com prótese de quadril
Tratamento controverso
Alto custo
Maior perda Sanguínea e complicações pós operatórias
Tratamento somente para casos selecionados e para revisão de falhas de osteossíntese.
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 02/01/2016
Qual a incidência de Fraturas do Quadril?
Thomas Russell. AAOS - 2008
50% das fraturas do quadril são transtrocanterianas
50% dessas SÃO fraturas INSTÁVEIS
40% dos pacientes com fratura necessitarão de muletas ou andadores para caminhar após a cirurgia
24% dos pacientes com idade maior que 50 anos irão morrer em um ano após a cirurgia.
Como podemos Prevenir a Fratura transtrocanteriana?
A densidade óssea é um favor determinante na etiologia da fratura trans-trocanteriana é Rara com densidade > 1,0 g/cm2 no exame de densitometria
A incidência sobe para 16,6 fraturas por 100 pessoas com densidade < 0,6 g/cm2. (osteoporose)
Referencia: DEAN G. LORICH JBJS (A) 2004
Qual o Momento Ideal Para Realizar a Cirurgia ?
-Postergar a cirurgia por mais de 2 dias aumenta a índice de morte no primeiro ano de pós operatório ou seja devemos operar rapidamente.
-O tempo deve ser individualizado paciente a paciente porém todos os esforços devem ser feitos para que o paciente opere nos 2 primeiros dias.
Zuckerman et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.JBJS (A) 1995
Quais as opções para tratamento cirurgico? (Osteossínteses)
DHS ( dynamic Hip screw ) CHS ( compression Hip Screw )
Haste Intramedulares - Gamma, PFN, TFN
Novos implantes
PCCP ,Meddoff , Talon , DHS - SL , TAN , TFN
Quais as principais complicações com DHS?
Falência de síntese ( a placa solta ou quebra)
1,5% frat. Estáveis
27% frat. Instáveis.
Cutout ( o material de sintese corta a cabeça)
Encurtamento do membro inferior ( que levam a Trendelemburg e dor no quadril )
Quais as principais causas dessas complicações?
O cirurgião perdeu autonomia de escolha do material cirúrgico. Os pacientes hoje tem uma relação médico - convênio - paciente, a relação médico - paciente está desaparecendo no momento da cirurgia. As operadoras de plano de saúde se orientam pelo preço da prótese e não pela sua qualidade. Uma fratura instável operada com DHS tem uma chance de 27% de falha. Nesses casos a melhor opção são os implantes centro medulares que custam de 3 a 10 vezes o custo de um DHS. Essa não é a única causa porém é a que mais aflige o cirurgião. Essa foi a principal razão para que eu me descredenciasse dos planos de saúde e dessa maneira tivesse a opção de escolha dos materiais que uso na cirurgia.
Qual a melhor CLASSIFICAÇÃO para fraturas transtrocanterianas?
Pensar na classificação dividindo as fraturas em estáveis e instáveis.
Estabilidade está em conseguir uma redução com oposição das corticais fundamentalmente da cortical medial.
Instabilidade está nas fraturas cominutivas da região póstero-medial, fratura da parede lateral, traço obliquo invertido, fratura transtrocanteriana com extensão para a região subtrocantérica e Fratura do Colo do femur associada a fratura transtrocanteriana.
Distância entre o centro da cabeça e a ponta do parafuso deve ser < 25 mm. na soma da distância entre o AP e perfil
Qual a importância da Fratura da Parede Lateral na fratura transtrocanteriana?
Fratura na parede lateral do quadril instabiliza a fratura transtrocanteriana
Piora o prognostico
Aumenta o impacção e a medialização
o paciente evoluiu com DOR, ENCURTAMENTO E TRENDELEMBURG no pós operatorio caso essa fratura não seja abordada e estabilizada Referencia: Gotfried - Clin Orthop 2004
Qual o prognostico dos pacientes com FRATURA DA PAREDE LATERAL?
FRATURAS A2.2 E A 2.3
COM FRATURA PAREDE LATERAL = 22% DE FALÊNCIA
SEM FRATURA DA PAREDE LATERAL = 3% DE FALÊNCIA
PALM ET AL JBJS (A) 2007
Quais os riscos de falência da osteossíntese com CUTOUT ?
OSSO OSTEOPORÓTICO
ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMURAL DEVIDO AO EFEITO SPIN
FALENCIA DA PAREDE LATERAL DO TROCANTER.
TRAVAMENTO DO SISTEMA DHS
Qual o prognóstico da fratura em relação ao deslizamento do parafuso DHS
Segundo Jacobs - fraturas estáveis deslizam 5,3 mm, jea nas instáveis o deslizamento é muito maior 15,7 mm.
Segundo Steinberg et al. - deslizamento médio é de 9,3 mm, deslizamentos > 15 mm estão frequentemente relacionados a falência.
Segundo Rha et al. o deslizamente excessivo é o principal fator de causal de falência da OSTEOSSÍNTESE.
Parker et al. - medialização do colo maior 1/3 da diâmetro da diáfise aumenta em 7x a incidência de falência.
Deslizamento; 15 a 20 mm está associado a diminuição da mobilidade e dor no pós operatório.
Quais as Falhas com implantes de parafuso único em fraturas instáveis?
Instabilidade rotatória
Falha da parede lateral = associada a maior morbidade no pós operatório colapso da
Fratura resulta em encurtamento do membro e fraqueza dos músculos abdutores.
Moroni et al JBJS 2005
Quais as vantagens das técnicas minimamente invasivas DHS ou Haste para tratar a fratura do quadril?
Diminuem o sangramento
Diminuem a lesão muscular
Diminuem as complicações
Diminuem o tempo de consolidação.
Hastes intramedulares de 1a x 2a gerações
A 2o geração apresenta hastes + curtas
Diminuição do offset de 10o para 4o
Diminuição da espessura da haste de 16 para 11 mm, tem < dor na coxa, tem < incidência de fratura femoral
Menor deslizamento = menor encurtamento do membro inferior.
Apresenta melhora nos resultados clínicos
Exige MAIOR curva de aprendizado
É mais cara.
EVIDENCE BASED WORKING GROUP - JOT 2005
Tratamento da fratura com prótese de quadril
Tratamento controverso
Alto custo
Maior perda Sanguínea e complicações pós operatórias
Tratamento somente para casos selecionados e para revisão de falhas de osteossíntese.
Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
atualizado em 02/01/2016